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腰椎間盤鏡微創(chuàng)術(shù)

1964年，Lyman  Smith 報(bào)道經(jīng)皮后外側(cè)椎間盤穿刺注入木瓜酶的化學(xué)溶核術(shù)治療腰椎間盤突出癥，開(kāi)創(chuàng)了脊柱微創(chuàng)手術(shù)的先河。1975年，日本Hijikata首次報(bào)道了用后外側(cè)經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)（percutaneous lumbar discectomy，PLD）。1989年，Kambin報(bào)道椎間盤鏡腰椎間盤摘除術(shù)（arthroscopic microdiscectomy，AMD）。20世紀(jì)90年代始用的MED（microendoscopic discectomy）系統(tǒng)，是目前最先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，手術(shù)效果好及并發(fā)癥不斷，已成為腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的主要手段，可替代約70%的傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)，尤其是遠(yuǎn)期療效較好。以下重點(diǎn)介紹MED技術(shù)。

【適應(yīng)癥】

1．絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥

（1）單側(cè)下肢持續(xù)性放射痛、麻木、無(wú)力。

（2）影象學(xué)檢查與臨床癥狀及體檢相符，且為單間隙病變者。

（3）經(jīng)正規(guī)保守治療6周無(wú)效者。

（4）如疼痛劇烈且有髓核脫出者。

（5）出現(xiàn)足下垂表現(xiàn)或大小便功能障礙者。

2．相對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥

（1）單間隙中央型突出、雙下肢均有癥狀，一側(cè)較重者。

（2）局限性椎間盤或后縱韌帶骨化者。

（3）定位明確的神經(jīng)根入口卡壓或狹窄者。

（4）多間隙突出但神經(jīng)體征定位明確者。

（5）側(cè)隱窩狹窄及神經(jīng)根骨性通道狹窄者。

（6）經(jīng)皮切吸、化學(xué)溶核、椎管內(nèi)藥物注射等治療失敗者。

（7）過(guò)于肥胖者。

[禁忌癥]

1．復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥是絕對(duì)禁忌癥。

2．嚴(yán)重脊柱退變、脊柱不穩(wěn)等造成的腰腿痛者。

3．超過(guò)2個(gè)間隙以上椎間盤突出，神經(jīng)定位體征不明確者不建議行MED手術(shù)。

[術(shù)前準(zhǔn)備]  按普通腰椎間盤病人術(shù)前準(zhǔn)備處理，術(shù)前1d酒精包腰、術(shù)前晚灌腸1次，術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用常規(guī)術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物，肌注及廣譜抗生素靜脈推注。

[麻醉與體位]

1．麻醉  椎間盤手術(shù)選用椎管內(nèi)麻醉或氣管內(nèi)插管全麻。術(shù)中要保證麻醉效果，要加強(qiáng)呼吸的管理，維持循環(huán)功能的穩(wěn)定。

2．體位  病人取俯臥位，小枕墊腰，懸空腹部，折床使病人盡量屈髖、屈膝，牽開(kāi)椎板間隙使手術(shù)入鏡操作便捷，并可減小腹壓，防止手術(shù)中出血，應(yīng)用特制手術(shù)床使病人屈髖、屈膝達(dá)900，即跪在手術(shù)臺(tái)上，效果最為理想。

后路椎間盤鏡(Micro Endo Disc System)是目前國(guó)際上先進(jìn)的脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)方式。該系統(tǒng)將先進(jìn)的科技和臨床完美結(jié)合，為患者提供了一種損傷小、療程短、安全可靠的治療方法。可除去突出的髓核組織、肥厚的黃韌帶及增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突等神經(jīng)致壓因素，從而獲得根治的療效。本系統(tǒng)具有高度清晰的觀察性能、靈活穩(wěn)定的固定裝置和精心設(shè)計(jì)的手術(shù)器械，便于醫(yī)生順利、高效地開(kāi)展治療。現(xiàn)在，后路椎間盤鏡不僅可以治療腰椎間盤突出癥，還可以治療側(cè)隱窩狹窄、中央管狹窄等腰椎管狹窄癥。 

后路椎間盤鏡是光學(xué)纖維導(dǎo)光的直管式醫(yī)用內(nèi)窺鏡，鏡體與導(dǎo)光束為分離式。本鏡主要用于后路微創(chuàng)式椎間盤突出癥切除術(shù)的鏡下監(jiān)視，以更好地觀察微小的、易忽略的病變，使手術(shù)更加徹底，并減小手術(shù)創(chuàng)傷。其工作原理是通過(guò)光學(xué)纖維將光束傳到內(nèi)窺鏡物鏡前端，照亮被觀察物體，然后依靠透鏡的成像、放大以獲得清晰的圖像，從而觀察深部微小病變。

3．治療步驟

（1）脊柱旁開(kāi)1cm，切口長(zhǎng)1.5cm，

（2）椎板鉆孔 

（3）切除肥厚黃韌帶、骨贅等

（4）摘除髓核 

（5）椎管減壓，松弛神經(jīng)根